Ministério da Saúde
Departamento de Modernização e Recursos da Saúde
Aviso n.º 9448/2002 (2.ª série). – Por despacho do Secretário de Estado da Saúde de 31 de Julho de 2002, foi aprovado o Manual de Boas Práticas de Medicina Física e de Reabilitação, que a seguir se publica.
7 de Agosto de 2002. – O Director-Geral, João Nabais.
ANEXO
Manual de Boas Práticas de Medicina Física e de Reabilitação
I – Listagem das nomenclaturas a utilizar pelos profissionais de saúde
Classificação internacional de doenças.
Classificação internacional de deficiências, incapacidades e desvantagem (HANDICAP).
Tabela de nomenclaturas de actos médicos (diagnóstico e terapêutica) de medicina física e de reabilitação da Ordem dos Médicos (actualizada periodicamente).
II – Equipamentos específicos por valência em unidades de medicina física e de reabilitação
A – Electroterapia
Aparelhos de baixa e média frequência (correntes galvânicas, farádicas, progressivas, exponenciais, diadinâmicas, TENS ou outras de efeito anti-álgico, correntes moduladas, interferenciais bipolares e ou tetrapolares, etc.).
Aparelhos de alta frequência – tipo ondas curtas ou microondas contínuas e pulsáteis.
Aparelhos de estimulação eléctrica funcional e de reeducação neuromotora.
Aparelhos de magnetoterapia (opcional).
Aparelho com disponibilidade de estudo das curvas I/T: (cronaxia e reobase) (opcional).
B – Vibroterapia ultrasónica
Aparelhos de ultrasonoterapia.
C – Fototerapia
Aparelho de ultravioletas: UV-A e UV-B (opcional).
Aparelho de infravermelhos.
Aparelho de laser (opcional).
D – Termoterapia por condução (superficial)
Aparelho de calor húmido.
Aparelho/tina de parafinoterapia.
Aparelho/tina de parafangoterapia ou similar.
Crioterapia.
E – Masso e pressoterapia
Aparelhos de vibromassagem (massagem mecânica) (opcional).
Aparelhos de pressões intermitentes.
Aparelhos de pressão negativa (opcional).
F – Cinesioterapia
Tapetes de reeducação.
Colchão de reeducação.
Plano inclinado e ou mesa de verticalização (opcional).
Conjunto de auxiliares de transferência e de marcha (andarilhos, muletas axilares, canadianas, tripés e outras bengalas).
Barras paralelas.
Cintos, talas.
Ortóteses/próteses de treino (opcional).
Espelho de reeducação.
Espaldar.
Mangas pneumáticas para membro superior e inferior.
Conjunto de cunhas e rolos em espuma de diferentes formas e volumes.
Bolas de tipo Bobath.
Bolas medicinais de vários tamanhos.
Conjunto de tábuas para reeducação proprioceptiva.
Tábuas/plataformas para treino de equilíbrio.
Tapete rolante (opcional).
Conjunto de pesos de diversos tipos.
G – Mecanoterapia
Gaiola de Rocher ou similar com acessórios.
Aparelho de tracção vertebral (opcional).
Cicloergómetro.
Aparelhos de mobilização articular para membro superior e inferior eléctricos e ou mecânicos (opcional).
Aparelhos de fortalecimento muscular para membro superior, inferior e tronco (opcional).
Aparelhos de fortalecimento isocinético (opcional).
H – Hidroterapia
Tina de hidromassagem para membro superior e inferior.
Tanque de Hubbard (opcional).
Manilúvios e pedilúvios para banhos de contraste (opcional).
Tanque de marcha e ou piscina terapêutica (opcional).
I – Ventiloterapia
Aparelhos de aerossóis com componentes adequados.
Mesas de tratamento para drenagem brônquica/manipulação torácica e reeducação respiratória (opcional).
Espirometria incentivada.
Aspirador de secreções (opcional).
IPPB e ou ventiloterapia não invasiva (opcional).
J – Terapia ocupacional
Equipamento de treino sensitivo e sensorial.
Equipamento de fortalecimento e reeducação motora do membro superior/mão.
Equipamento e material de treino e estimulação neurocognitiva.
Material específico para treino de destreza manual, podendo incluir actividades artesanais e materiais para treino da escrita.
Equipamento e material, incluindo dispositivos de compensação, para actividades de vida diária (opcional).
Equipamento e material adequado à confecção de talas e ortóteses estáticas e dinâmicas (opcional).
Espelhos de reeducação.
Marquesa.
Colchão de reeducação.
K – Terapia da fala
Equipamento adaptado segundo as áreas de intervenção (linguagem ou voz):
De percepção visual;
De cálculo mental;
De construção no espaço;
De motricidade fina;
De reeducação lógica;
De percepção auditiva;
De leitura escrita;
Sistemas aumentativos e alternativos de comunicação, PIC, SPC.
L – Outras técnicas diagnósticas e ou terapêuticas
De acordo com a sua vocação, a unidade deverá estar apetrechada com o equipamento e material necessários à realização dos exames e técnicas específicos que se propõe executar, no respeito pelo que está determinado pela legis artis e pela Ordem dos Médicos, nomeadamente para a correcta execução dos eventuais actos complementares de diagnóstico:
Exame de marcha com registo gráfico;
Exame muscular com registo gráfico;
Raquimetria;
Electrodiagnóstico de estimulação;
Electromiografia;
Ecotomografia de partes moles;
Estudos urodinâmicos;
Provas funcionais respiratórias;
Testes de psicomotricidade;
III – Obrigações do director clínico
O director clínico é um médico fisiatra especialista pela Ordem dos Médicos, ao qual cabe velar pela qualidade dos cuidados de saúde prestados na unidade de saúde que dirige, com responsabilidade e independência técnica. Constituem suas obrigações, nomeadamente:
a) Dirigir, coordenar e superintender a unidade de saúde;
b) Elaborar o organigrama funcional da unidade de saúde e prover a sua colocação em local bem visível;
c) Seleccionar e admitir pessoal médico, técnico e de enfermagem, tendo em vista a prossecução dos objectivos delineados para a unidade de saúde;
d) Verificar que cada valência de diagnóstico e ou terapêutica é realizada por pessoa com qualificação adequada;
e) Estabelecer os objectivos e programa de acção delineados para cada colaborador;
f) Cumprir e fazer cumprir o Código Deontológico da Ordem dos Médicos;
g) Realizar e velar pela aplicação do regulamento interno e regras de qualidade aplicáveis;
h) Velar pela aplicação do Manual de Boas Práticas;
i) Zelar pela manutenção, bom estado de conservação e fiabilidade do equipamento técnico;
j) Conservar o processo clínico do utente;
k) Promover as melhores condições de humanização;
l) Promover a prática de um adequado sistema de informação e de relacionamento com os utentes e seus familiares;
m) Promover a produtividade e eficiência dos cuidados de saúde prestados e proceder à sua avaliação sistemática;
n) Participar nas decisões de admissão e alta, promovendo a organização e constante actualização dos processos clínicos;
o) Zelar pela actualização das técnicas utilizadas, promovendo as iniciativas aconselháveis para a valorização, aperfeiçoamento e formação profissional do pessoal em serviço;
p) Desenvolver o espírito de equipa de serviço, fomentando e exigindo as responsabilidades que a cada um cabem;
q) Promover a disciplina do serviço e o cumprimento do regime de trabalho.
IV – Obrigações dos colaboradores
1 – Colaboradores médicos
São médicos fisiatras especialistas pela Ordem dos Médicos. Constituem suas obrigações, nomeadamente:
a) Executar com profissionalismo e zelo as suas tarefas e funções;
b) Respeitar as regras e regulamentos internos existentes;
c) Respeitar e promover o espírito de equipa;
d) Promover o bom relacionamento com os utentes e seus familiares;
e) Promover a produtividade e eficiência das actividades a seu cargo, nomeadamente a avaliação e o controlo da eficácia dos tratamentos prescritos, bem como a qualidade da sua execução;
f) Colaborar na organização e planeamento de espaços de trabalho e zelar pela manutenção e funcionamento do material e equipamento da unidade de saúde.
2 – Colaboradores técnicos
Os técnicos colaboradores são fisioterapeutas, terapeutas da fala, terapeutas ocupacionais e ortoprotésicos que actuam em conformidade com a indicação clínica, pré-diagnóstico, diagnóstico e processo de investigação ou identificação. Constituem suas obrigações, nomeadamente:
a) Executar com profissionalismo e zelo as suas tarefas e funções;
b) Respeitar as regras e regulamentos internos existentes;
c) Respeitar e promover o espírito de equipa;
d) Promover o bom relacionamento com os utentes e seus familiares;
e) Promover a produtividade e eficiência das actividades a seu cargo, bem como a qualidade e eficácia da sua execução;
f) Colaborar na organização e planeamento de espaços de trabalho e zelar pela manutenção e funcionamento do material e equipamento da unidade de saúde;
g) Zelar pela correcta execução técnica, rentabilidade, humanização e qualidade dos cuidados de saúde.
3 – Outros técnicos de saúde
Neste grupo inserem-se grupos profissionais muito díspares, cujas funções e competências se devem adequar à legislação própria em vigor, sempre de acordo com os objectivos, programa de acção e organigrama delineados pelo director clínico. Estão neste caso os auxiliares de fisioterapia, enfermeiros incluindo os enfermeiros de reabilitação, psicólogos, assistentes sociais, técnicos de educação física, massagistas, auxiliares de acção médica. Constituem suas obrigações, nomeadamente:
a) Executar com profissionalismo e zelo as suas tarefas e funções;
b) Respeitar as regras e regulamentos internos existentes;
c) Respeitar e promover o espírito de equipa, de respeito e bom relacionamento com os utentes e seus familiares.
V – Indicações sobre instalações e procedimentos operativos
Podendo a unidade desenvolver apenas alguma ou algumas das áreas e valências integradas no âmbito da especialidade, será sempre desejável dispor da maioria delas de modo a manter o espírito globalizante da medicina física e de reabilitação, em toda a sua abrangência, mesmo que para isso não estejam todas as áreas necessárias localizadas nas mesmas instalações, embora a sua proximidade traga vantagens aos utentes e à gestão de recursos humanos.
As unidades de medicina física e de reabilitação devem estar instaladas em locais próprios, com fácil acessibilidade a pessoas portadoras de deficiência. Devem dedicar-se exclusivamente à prática das valências nela abrangidas.
Devem dispor, de acordo com as técnicas prosseguidas, de instalações adequadas para assegurar a qualidade técnica dos exames e tratamentos efectuados.
São consideradas instalações mínimas:
a) Recepção, arquivo, sala de espera e instalações sanitárias e vestiários;
b) Gabinete médico;
c) Sector de tratamentos, com gabinetes de tratamento individualizados;
d) Instalações sanitárias – no mínimo dois sanitários, sendo uma delas adaptada para deficientes.
As entidades que pretendam prestar cuidados no âmbito da medicina física e de reabilitação deverão ter como objecto social a prossecução de actividades médicas ou de saúde.
A capacidade de atendimento de doentes em consulta e tratamentos é determinada em função do número de médicos e do número de técnicos, bem como do número de horas de trabalho de cada um e em conformidade com o tipo de patologias, equipamentos e área disponível.
As instalações deverão ter áreas adequadas, no respeito pelas normas de segurança, higiene, conforto e respeito individual pelos utentes, à realização dos actos de diagnóstico, terapêutica e de reeducação propostos, cumprindo as normas de acessibilidade a pessoas portadoras de deficiência motora. Sem prejuízo de outras regras hígio-sanitárias preconizadas pelas entidades competentes, as instalações devem ter as paredes revestidas por material lavável, o chão deve ser forrado por material lavável e antiderrapante. Deve haver ventilação natural ou por ar forçado e aquecimento. O ar condicionado é opcional.
Todos os actos terapêuticos praticados no âmbito das actividades da clínica deverão ser executados no respeito pelas indicações, prescrição e conhecimentos médicos, sendo para tal exigido que todos os programas terapêuticos sejam prescritos em consulta médica fisiátrica.
Todos os actos praticados no âmbito das actividades da unidade de saúde poderão ser executados por médicos com a especialidade de medicina física e de reabilitação.
Os actos terapêuticos invasivos, de risco acrescido ou os considerados no grupo de outras técnicas terapêuticas apenas poderão ser efectuados por médicos.
Todos os outros actos terapêuticos, do âmbito da especialidade, podem ser executados por colaboradores técnicos sob a orientação e indicações dadas pelo médico especialista e segundo o seu grau de formação e preparação técnico-profissional.
Em conformidade com o tipo e número de equipamentos e área disponível, bem como dependente do tipo de patologias, deficiências e incapacidades, as unidades de medicina física e de reabilitação poderão assegurar os seguintes padrões de produtividade:
Sector de consulta – quatro utentes observados por hora/médico, em média;
Sector de tratamentos – em conformidade com a patologia e grau de incapacidade do utente, bem como com os objectivos terapêuticos, a intervenção directa do técnico pode ser permanente durante todo o tratamento, parcial e ou de supervisão.
A maioria das técnicas e sessões de tratamento são realizadas de forma individual, podendo no entanto existir algumas formas de intervenção colectiva, não devendo as técnicas de reeducação em grupo ser administradas a mais de seis a oito utentes por sessão. Será aconselhável haver 3 m2 por utente (sala ou piscina de reeducação).
Pelo que se disse, na globalidade das unidades com diversos sectores de tratamento poderá assegurar-se uma média de quatro utentes tratados por hora por técnico, sendo aconselhável não ultrapassar os seguintes rácios por sector:
Fisioterapia:
Sector de electroterapia/fototerapia/termoterapia – quatro a seis utentes por técnico por hora;
Sector de cinesiterapia – três a quatro utentes por técnico por hora nas sessões individuais;
Sector de mecanoterapia – seis a oito utentes por técnico por hora;
Sector de hidroterapia – três utentes por técnico por hora nas sessões individuais de reeducação e três a quatro utentes por hora por aparelho individualizado com supervisão de técnico. Nas sessões colectivas em piscina, seis a oito utentes por técnico;
Terapia ocupacional – quatro a seis utentes técnico por hora;
Terapia da fala – dois a três utentes técnico por hora.
VI – Processo clínico
Todos os utentes deverão ter o seu processo clínico guardado em arquivo de que conste, além da ficha de consulta, a ficha de prescrição terapêutica, devidamente identificada e sujeita às normas de confidencialidade em vigor e o registo da assiduidade do utente.
VII – Avaliação
Todos os utentes têm uma consulta inicial, onde deverá ser feita uma avaliação qualitativa do seu estado clínico-funcional e consultas de avaliação subsequentes (com periodicidade estabelecida de acordo com a patologia), onde se avaliará a sua evolução. É aconselhável, sempre que se entenda necessário, enviar ao médico assistente do utente relatório clínico onde conste informação do médico fisiatra sobre a evolução, os resultados obtidos e indicação terapêutica futura. Deverá ser respeitada a confidencialidade de toda a informação clínica respeitante ao utente.
VIII – Garantia de qualidade
A verificação da qualidade dos serviços prestados será da competência da entidade fiscalizadora do Serviço Nacional de Saúde. Compete ao director clínico garantir a qualidade, fazendo cumprir os critérios contidos no presente Manual de Boas Práticas.
IX – Manutenção dos equipamentos e periodicidade das respectivas verificações
O director clínico deverá promover e garantir a manutenção dos equipamentos, assegurando a assistência técnica especializada e cumprindo as indicações do fabricante e as normas de segurança.
X – Instruções sobre organização e funcionamento das piscinas e tanques terapêuticos
Devem ter características próprias no que diz respeito a:
A – Estrutura e instalações;
B – Circuitos e acessibilidade;
C – Condições ambientais;
D – Características físicas, químicas e biológicas da água;
E – Prevenção, tratamento e desinfecção;
F – Vigilância e manutenção;
G – Organização funcional do espaço e do tempo;
H – Equipamento, dispositivos e acessórios do sector.
A – Estrutura/instalações
A piscina e ou tanques terapêuticos deverão ser instalados em área própria – sector de hidroterapia.
A área destinada à hidroterapia deverá ser estruturada com as seguintes zonas:
Zona de tratamentos – é constituída pela piscina/tanques e pela plataforma contígua e áreas adjacentes;
Zona de serviços anexos – compreende os locais dos vestiários, balneários, sanitários e áreas de armazenamento de limpos e de sujos (estes últimos separados);
Zona de serviços técnicos – inclui os espaços e as instalações para o tratamento e aquecimento da água, climatização e instalações eléctricas.
Zona de tratamento
Piscinas/tanques: concebidos de diferentes formas, tamanhos e materiais segundo os objectivos da reeducação podem ser construídos na estrutura do edifício ou serem extrínsecos à mesma, caso do tanque Hubbard. Poderão ser de utilização colectiva ou individual.
O nível da água deve estar compreendido entre 0,80 m-1,30 m (inferior nas piscinas para crianças) Deverá ser assegurada a filtragem adequada ao índice de utilização da piscina.
A zona de tratamento deverá ter uma área e altura adequadas a esse fim, nomeadamente espaços suficientes circundantes à piscina/tanque, destinados à circulação em segurança de técnicos, utentes e pessoal de manutenção, segundo o que se exige na lei e pelas normas vigentes em questões arquitectónicas.
Os pavimentos devem ser em materiais impermeáveis antiderrapantes, resistentes ao desgaste, de fácil drenagem e limpeza. As paredes devem ser de fácil limpeza.
A entrada/saída para a zona de tratamentos deve dispor de zona de lavagem/desinfecção corporal e nomeadamente dos pés através de pedilúvio.
Zona de serviços anexos
Inclui vestiário, balneários e sanitários que deverão respeitar as regras de higiene e segurança legais para este tipo de áreas, acrescidos das necessárias adaptações e ajudas para receberem pessoas portadoras de deficiência motora.
Zona de serviços técnicos
Estas instalações devem ser dotadas de todos os dispositivos de regulação e de controlo de doseamento, em condições de perfeita segurança, para além dos dispositivos de detecção e aviso de fuga de gás e do respectivo equipamento de emergência e socorro, de acordo com todas as normas e disposições respeitantes à manipulação de produtos tóxicos, consignadas na lei.
B – Circuitos e acessibilidade
Devem ser de molde a preservar a correcta higiene do meio. As condições de acessibilidade devem ser adequadas a pessoas com deficiência.
C – Condições do meio ambiente circundante
Ambiente da zona de tratamento:
Humidade relativa de 55%-75%;
Temperatura (seca) máxima de 26ºC (não deverá ser inferior em 10ºC/15ºC à temperatura da água nas zonas próximas da saída da piscina);
Temperatura (húmida) mínima de 23ºC;
Caudal de ar renovado por utilizador: 6 l/s;
Velocidade do ar insuflado inferior a 0,2 m3/s;
Ambiente da zona de serviços anexos (vestiários, balneários, etc.):
Temperatura (seca) de 22ºC-24ºC;
Renovação do ar: quatro volumes/hora;
Ambiente da zona de serviços técnicos:
Temperatura (seca) de 18ºC;
Renovação do ar: 4 volumes/hora.
Antes da abertura diária das instalações, devem ser verificadas as condições hígio-sanitárias das mesmas de modo que respondam às condições exigidas, bem como deve ser verificado o correcto funcionamento dos sistemas reguladores/condicionadores da água.
O sector de hidroterapia deverá ser dotado de um livro de registos, onde o médico ou técnico responsável deve anotar diariamente as características físicas, químicas e biológicas da água (valor de pH, teor de desinfectante, temperatura da água) e temperatura e grau higrométrico do ambiente, bem como o número de utentes tratados e ocorrências consideradas relevantes para o seu normal funcionamento assim como outros aspectos técnico-funcionais das instalações julgadas convenientes (nomeadamente resultados periódicos das análises bacteriológicas). Os resultados dos parâmetros da análise da água deverão ser colocadas em local visível aos utentes nomeadamente: análise bacteriológica, pH, temperatura e teor do desinfectante.
G – Organização funcional
Deverá caber aos responsáveis da unidade de medicina física a definição do modelo de organização funcional do sector de hidroterapia. A sua rentabilização deve fazer-se preservando as condições de segurança e hígio-sanitárias dos utentes, bem como das instalações e equipamentos.
De forma a garantir o seu bom funcionamento, deverão ser do conhecimento periódico dos utilizadores, bem como das autoridades sanitárias:
Regras de utilização – regulamento interno, com as condições de acesso (consulta médica prévia, condições hígio-sanitárias dos utentes, circuitos de utilização tendo em conta que o acesso à zona de tratamento não deva ser feito sem passagem prévia pela zona dos serviços anexos ou chuveiros de uso obrigatório);
Pessoal adstrito ao sector – pessoal de saúde e de manutenção responsáveis;
Número de utentes/lotação máxima instantânea da piscina – o número máximo de utilizadores que podem ser admitidos em simultâneo na piscina ou tanque, calculado na base da área total de superfície do plano da água e que deverá ser de um utilizador por 3 m2 de plano de água;
Livro de registos dos parâmetros de controlo e desinfecção das águas incluindo o modelo de circulação, filtragem e desinfecção da água (qual o método e produto desinfectante).
Será ainda de referir que os tanques de utilização individual não estão abrangidos por estas regras se a água utilizada for potável e renovada completamente por cada utilizador; Exemplo: tanque de Hubbard, bem como os tanques de imersão parcial (manilúvios e pedilúvios).
H – Equipamentos, dispositivos e acessórios do sector de hidroterapia
No sector de hidroterapia deverão ser usados diferentes dispositivos e acessórios com funções de higiene, segurança ou apoio terapêutico:
Equipamentos de segurança, tais como bóias e coletes flutuadores;
Acessórios fixos de piscina para suporte de utentes, tais como barras de suporte lateral colocados habitualmente na posição horizontal nas paredes da piscina perto do nível da água;
Barras para treinos funcionais, tais como treinos de marcha e bilateralmente fixas ao fundo das piscinas;
Bancos ou marquesas para serem usados em imersão para executar determinadas técnicas cinesiológicas;
Acessórios terapêuticos móveis usados como auxiliares dos treinos e exercícios aquáticos, tais como bolas, bastões, placas flutuadoras, placas de resistência, barbatanas, pesos, etc.;
Auxiliares de marcha, tais como bengalas, muletas, pirâmides andarilhos;
Cadeiras de rodas de banho e marquesa para transporte de doentes com incapacidade de marcha;
Elevadores para colocar e retirar os utentes do meio aquático;
Equipamentos para limpeza e higiene da piscina, tais como escovas, redes e aspiradores.
Todos estes equipamentos deverão ser próprios deste sector, isto é, só serem usados nele. Deverão ser constituídos em materiais resistentes à humidade, tais como são os materiais plásticos ou plastificados ou outros materiais resistentes à imersão.
Todos os materiais que não estejam fixos à piscina devem ser retirados dela e lavados diariamente.
É ainda de referir que neste sector poderão ser usados aparelhos de hidromassagem, duches subaquáticos, duche de agulheta ou outros modelos de duches associados ou não a técnicas cinesológicias, como são o duche de Vichy ou o duche circulante, habitualmente comuns aos usados em hid