Ministério da Saúde – Gabinete do Ministro
28 de Janeiro de 2004
Despacho n.º 1916/2004 (2.ª série). – Segundo a Organização Mundial de Saúde, as doenças crónicas não transmissíveis – doenças cardiovasculares, perturbações da saúde mental, cancro, obesidade, hipertensão, diabetes mellitus e doenças osteo-articulares – constituem hoje a principal causa de morbilidade e mortalidade, calculando-se que, em 2001, tenham contribuído com cerca de 75% do peso da doença no contexto europeu.
Se não forem instituídas medidas efectivas para o seu controlo, a sua incidência terá tendência a aumentar, estimando-se que, em 2020, contribuam com cerca de 80% do total do peso da doença expresso em DALYs (anos de vida perdidos ajustados para a incapacidade).
Estas doenças são potencialmente preveníveis através de abordagens direccionadas para os factores que as determinam, fundamentalmente relacionados com os estilos de vida individuais, como sejam o consumo de tabaco e de álcool, os hábitos alimentares, o sedentarismo e o stress.
Para além do diagnóstico precoce e da pronta instituição de terapêutica, a prevenção primária destas doenças, através de uma abordagem de promoção de estilos de vida saudáveis junto da população e de grupos específicos, constitui a estratégia mais efectiva, menos dispendiosa e mais sustentável para controlar o aumento da incidência destas doenças.
Numa abordagem que tenha como objectivo a promoção de estilos de vida saudáveis, importa ter presente que, para além do empoderamento dos cidadãos em matéria de saúde, há que criar condições ambientais, económicas, sociais e culturais que facilitem a adopção de comportamentos saudáveis
Nesta medida são necessárias estratégias assentes numa forte cooperação intersectorial, com particular destaque para os sectores não só da saúde mas também da educação, do trabalho, da solidariedade social, da economia, da agricultura, dos transportes, do ambiente, do sector autárquico, da indústria, do comércio, das ONG, dos meios de comunicação social e da sociedade em geral.
Neste sentido, o presente programa, que se inscreve no Plano Nacional de Saúde, pretende constituir-se como um pólo agregador e dinamizador dos múltiplos programas e iniciativas em curso, nos domínios em causa, não os substituindo, mas complementando, através de um esforço de articulação e de procura de sinergias das quais resultem uma maior eficiência na utilização de recursos e uma maior obtenção de ganhos em saúde para a população portuguesa.
O presente programa baseia-se numa estrutura de liderança, assente em processos de envolvimento e de participação, de cooperação intersectorial, de empoderamento dos cidadãos, de redução de desigualdades em saúde, de avaliação e de melhoria contínua da qualidade.
Terá uma duração prevista de 10 anos, sendo alvo de avaliações periódicas e das adaptações ou alterações que a evidência científica e a experiência acumulada vierem a aconselhar.
Nestes termos:
1 – Aprovo o Programa de Intervenção Integrada sobre Factores Determinantes da Saúde Relacionados com os Estilos de Vida, anexo ao presente despacho.
2 – Designo o director-geral e alto-comissário da Saúde como coordenador nacional do Programa.
15 de Dezembro de 2003. – O Ministro da Saúde, Luís Filipe Pereira.
Programa Nacional de Intervenção Integrada sobre Determinantes da Saúde Relacionados com os Estilos de Vida
Introdução
As doenças crónicas não transmissíveis (doenças cardiovasculares, cancro, patologia respiratória crónica, diabetes mellitus, as doenças osteo-articulares e as perturbações da saúde mental, como a depressão) constituem, hoje, a principal causa de morbilidade e mortalidade nas sociedades desenvolvidas. São também estas doenças as principais responsáveis por situações de incapacidade, muitas vezes permanente, e perda de qualidade de vida, com expressão muito significativa no consumo de serviços de saúde, meios complementares de diagnóstico, medicamentos e dias de internamento, representando, em 2000, a nível europeu, cerca de 75% da carga da doença (burden of disease) expressa em DALYs (ver nota 1) (European Health Report, OMS, 2002).
Têm, como etiologia comum, um conjunto de factores, fundamentalmente ligados aos estilos de vida individuais. A forma como cada pessoa gere o seu próprio capital de saúde ao longo da vida, através de opções individuais expressas no que poderemos entender como estilo de vida, constitui assim uma questão fulcral na génese da saúde individual e colectiva.
O consumo de tabaco, os erros alimentares, a obesidade, o consumo excessivo de álcool, a inactividade física e a má gestão do stress estão hoje claramente identificados como sendo os principais factores implicados na origem daquelas doenças.
Nesta medida, intervir sobre estes determinantes surge como uma estratégia de saúde fundamental que permitirá obter, a médio prazo, ganhos significativos em termos de redução da prevalência de doenças crónicas e dos custos económicos individuais e sociais que lhe estão associados, como, aliás, a experiência de outros países já comprovou.
Numa abordagem preventiva tradicional foram desenhados e implementados programas verticais em função de cada doença crónica, ou de cada factor de risco, nem sempre com uma adequada articulação entre si. Este tipo de abordagem, embora permita concentrar os esforços de prevenção, nos seus vários níveis, aumentando o conhecimento, as competências, a qualidade e a efectividade no controlo das patologias em causa, pode conduzir, no entanto, à duplicação de actividades, por vezes até de princípios de actuação, em particular no que se refere à prevenção primordial e à prevenção primária destas doenças, dificultando uma abordagem sistémica e holística, fundamental para a obtenção de mudanças positivas nos estilos de vida da população.
Na década de 80, com o intuito de melhorar as abordagens neste domínio, a OMS promove uma estratégia de prevenção integrada de factores de risco de doenças não transmissíveis. Em 1987, Portugal adere ao Programa CINDI, Programa de Intervenção Integrada sobre Doenças não Transmissíveis, cuja coordenação foi atribuída ao Instituto de Cardiologia Preventiva, à Direcção-Geral da Saúde e ao Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge.
Este Programa assentou numa abordagem integrada de factores de risco de doenças não transmissíveis – tabaco, álcool, alimentação, actividade física e stress. Utilizou abordagens pluridisciplinares e estratégias de cooperação intersectorial assentes em intervenções centradas na comunidade. A sua implementação teve lugar numa área de demonstração – Setúbal. Dos processos utilizados ressaltam:
O estabelecimento de um protocolo de colaboração com a OMS;
O envolvimento e a participação intersectorial, aos diferentes níveis;
A criação de uma estrutura central para implementação do Programa – director e entidades coordenadoras – bem como de um conselho consultivo integrado por peritos em diferentes áreas;
A criação e formação de equipas de intervenção comunitária local, sediadas nos centros de saúde (GOP – Grupos Operativos CINDI);
A avaliação e monitorização da evolução do estado de saúde e dos comportamentos de saúde na população alvo, através da utilização de questionários de avaliação quinquenais.
Mais recentemente, e tendo presente que os factores determinantes da saúde decorrem de factores individuais (genéticos, biológicos e psicológicos) e de factores ambientais, económicos, sociais e culturais, têm sido implementados, a nível nacional e europeu, redes e programas focalizados em ambientes específicos, com particular destaque para as escolas, os locais de trabalho e as cidades, e predominantemente orientados para a capacitação das pessoas para a adopção de estilos de vida saudáveis e para a criação de condições ambientais, organizacionais e sociais mais favoráveis à saúde.
A experiência acumulada permite concluir que a intervenção sobre os estilos de vida, entendidos como o conjunto de hábitos e comportamentos de resposta às situações do dia-a-dia, aprendidos através do processo de socialização e constantemente re-interpretados e testados ao longo do ciclo de vida e em diferentes situações sociais, obriga à implementação de estratégias de promoção da saúde, multisectoriais e multidisciplinares, compreensivas, diversificadas, continuadas e sujeitas a avaliação.
Segundo a Carta de Ottawa (OMS, 1986), essas estratégias podem sistematizar-se em cinco grandes domínios – definição de políticas, legislação e regulamentação; criação de ambientes de suporte; reforço da acção comunitária; informação, educação para a saúde e capacitação individual e colectiva (empoderamento) e reorientação dos serviços de saúde.
Nesta medida, e no contexto do presente Programa, serão de implementar diferentes abordagens, designadamente medidas legislativas e técnico-normativas, processos de informação, com recurso às novas tecnologias de informação, e de capacitação para a adopção de comportamentos saudáveis, envolvimento dos meios de comunicação social, formação de profissionais, em especial nos domínios da saúde e da educação, cooperação com outros sectores para se criarem ambientes físicos, organizacionais e sociais mais saudáveis e envolvimento das ONG e dos próprios cidadãos na prevenção da doença e na promoção da saúde.
Enquadramento
O presente Programa inscreve-se no Plano Nacional de Saúde. Serão focados, como factores prioritários, o consumo de tabaco, a alimentação, o consumo de álcool, a actividade física e a gestão do stress.
O enquadramento e a experiência proporcionados pelo Programa CINDI serão utilizados como referência e fonte de orientação. Neste sentido, contar-se-á com o apoio da OMS, do Instituto de Cardiologia Preventiva Prof. Doutor Fernando de Pádua e da zona de demonstração do Programa CINDI em Portugal.
O Programa será alvo de um protocolo de colaboração com a OMS. Poderão estabelecer-se protocolos com outras entidades, estruturas ou redes pertinentes para a consecução do Programa, designadamente a Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis.
Serão também de considerar e integrar as iniciativas decorrentes da implementação do novo Programa Comunitário de Saúde Pública 2003-2008, no âmbito da DG SANCO.
Finalidades
Contribuir para a obtenção de ganhos em saúde e qualidade de vida, através da redução da morbilidade e da mortalidade prematura por doenças não transmissíveis, designadamente doenças cardiovasculares, cancro, diabetes mellitus tipo 2, obesidade, osteoporose, depressão e doenças respiratórias crónicas.
Contribuir para a redução dos custos económicos, individuais e sociais decorrentes do tratamento das doenças crónicas não transmissíveis.
Objectivo geral
Reduzir a prevalência de factores de risco de doenças crónicas não transmissíveis e aumentar a prevalência de factores de protecção, relacionados com os estilos de vida, através de uma abordagem integrada e intersectorial.
Objectivos específicos
Reduzir a proporção de fumadores.
Aumentar o número de espaços públicos livres de fumo do tabaco.
Aumentar a proporção de população fisicamente activa (pelo menos trinta minutos diários de actividade física moderada).
Reduzir o consumo de sal (menos de 5 g/dia).
Reduzir a prevalência de excesso de peso e obesidade (IMC 1 25).
Aumentar o consumo adequado de frutos, legumes e vegetais (pelo menos 400 g/dia).
Reduzir o consumo total de gorduras para valores entre 15% a 30% da ingestão calórica diária.
Reduzir o consumo excessivo de gorduras saturadas (! 10% da ingestão calórica diária).
Reduzir o consumo excessivo de gorduras trans (! 1% da ingestão calórica diária).
Reduzir a prevalência de consumidores excessivos de álcool (! 16 g de etanol/dia nas mulheres e 24 g/dia nos homens).
Linhas de desenvolvimento estratégico
O Programa deverá assentar num processo de cooperação e de parceria entre diferentes sectores públicos e não governamentais, com envolvimento, a nível regional e local, das regiões de saúde, dos centros regionais de saúde pública e dos centros de saúde, farmácias, autarquias, escolas, empresas e outras estruturas e organizações pertinentes, por forma a serem criadas condições estruturais e ambientais favoráveis à saúde.
Os cidadãos, enquanto principais agentes do seu próprio desenvolvimento, deverão também ser chamados a participar, através da sua mobilização pessoal e ou colectiva na concepção e desenvolvimento de acções tendentes a promover a saúde. Para tanto há que promover uma adequada mobilização de diferentes sectores da vida económica e social, que contribua para aumentar a literacia e a capacidade de participação dos cidadãos em matéria de saúde. Por outro lado, há que criar condições ambientais, económicas e sociais mais favoráveis à saúde e à realização de escolhas comportamentais saudáveis. Neste processo de mobilização, o papel dos meios de comunicação social, em especial da televisão, deverá ser valorizado.
Em síntese, a abordagem central do Programa insere-se numa perspectiva de promoção da saúde, enquanto processo que visa criar condições para que as pessoas e as comunidades sejam capazes de agir sobre os factores determinantes da saúde, no sentido de a melhorar, desenvolvendo-se em função das seguintes linhas de orientação:
Abordagem integrada de factores de risco e de protecção de doenças crónicas não transmissíveis relacionadas com os estilos de vida, numa perspectiva holística e sistémica, com enfoque prioritário no tabaco, álcool, alimentação, actividade física e gestão do stress;
Cooperação intersectorial e multidisciplinar aos diferentes níveis de implementação. A articulação com outros sectores é essencial, designadamente com os sectores da educação, trabalho, desporto, transportes, agricultura, ambiente, economia, autarquias, indústria, comércio, ONG e sociedade civil em geral;
Estabelecimento de protocolos de colaboração com a OMS e outras entidades pertinentes, designadamente com a Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis;
Recurso a metodologia de análise epidemiológica e de busca de evidência científica, com realização de um diagnóstico de situação inicial, que permita conhecer a carga da doença provocada pelos factores de risco em causa, a sua incidência e prevalência, bem como as respectivas tendências de evolução, por forma a fundamentar e monitorizar os planos de acção anuais e de médio prazo;
Desenho de intervenções orientadas em função do ciclo de vida e do género, focalizadas em ambientes específicos – escolas, serviços de saúde, locais de trabalho, cidades e comunidades locais;
Execução baseada no nível local, apoiada por iniciativas regionais e nacionais;
Desenho de estratégias que tenham em atenção as questões de equidade e de redução das desigualdades em saúde;
Reforço da formação dos profissionais, em especial da saúde e da educação, para agirem de forma activa nos domínios da promoção e educação para a saúde;
Reforço da educação para a saúde (nas escolas, locais de trabalho, serviços de saúde, farmácias e comunidades locais);
Reforço das competências das pessoas e comunidades para agirem em favor da saúde individual e colectiva;
Desenho e implementação de medidas legislativas e reguladoras no sentido da criação de condições ambientais, económicas e sociais que favoreçam a adopção de estilos de vida saudáveis;
Informação do grande público (Internet, TV, rádio e meios de informação escrita);
Avaliação do custo efectividade e dos ganhos em saúde decorrentes da implementação do Programa.
Horizonte temporal
O programa visa abranger um horizonte temporal de 10 anos após a sua aprovação, sem prejuízo das adaptações que se venham a revelar oportunas e necessárias.
População alvo
O Programa visa abranger a população em geral e grupos etários e populacionais específicos, definidos em função dos factores determinantes e das estratégias de intervenção que venham a ser adoptadas.
Estrutura de implementação do Programa
Para a boa consecução do Programa, há necessidade de criar uma infra-estrutura de liderança, que garanta a sua coordenação, orientação técnica e estratégica, implementação e avaliação. Esta infra-estrutura terá como pólo coordenador, a nível central, a Direcção-Geral da Saúde, a nível regional, os centros regionais de saúde pública, e, a nível local, os centros de saúde. Serão estabelecidas parcerias com outros sectores governamentais e não governamentais, aos diferentes níveis, a fim de garantir bases sociais de apoio e de mudança.
Coordenação
Director nacional do Programa, director-geral e alto comissário da Saúde.
Director executivo, Divisão de Promoção e Educação para a Saúde, Direcção-Geral da Saúde.
Equipa de execução nacional
A fim de se obter uma abordagem nacional integrada e coerente na execução do Programa, suficientemente mobilizadora de profissionais e população, será constituída uma pequena equipa técnica, sediada na Direcção-Geral da Saúde, que assentará numa parceria entre conselhos, comissões nacionais e sociedades científicas, com incidência nas áreas consideradas. Esta equipa trabalhará em estreita cooperação com os coordenadores regionais do Programa.
O Instituto de Cardiologia Preventiva Prof. Fernando de Pádua, pela experiência do Programa CINDI, constitui um dos parceiros privilegiados a integrar nesta equipa. Da mesma forma, haverá que promover uma estreita cooperação com o Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares e com o Plano Oncológico Nacional, na medida em que ambos focalizam os factores de risco igualmente visados pelo presente Programa.
A equipa de execução nacional deverá contar com apoio técnico e administrativo específicos.
Equipas de execução regionais
Em cada região de saúde deverá ser nomeado um coordenador regional do Programa, apoiado por uma equipa de execução regional. Estas equipas deverão ficar na directa dependência das regiões de saúde/centros regionais de saúde pública.
Equipas de execução locais – Grupos operativos
Deverão estar sediados nos centros de saúde e assumir um perfil intersectorial e multidisciplinar. Poderão ser criados espaços de promoção da saúde sediados em estruturas pertinentes de nível local.
Sistema de informação
O sistema de informação é um dos requisitos essenciais para a boa execução do Programa, constituindo o seu delineamento e implementação uma das primeiras fases do Programa.
Contar-se-á, para além dos serviços pertinentes da Direcção-Geral da Saúde, com o apoio do Observatório Nacional de Saúde (ONSA). O protocolo a estabelecer com a OMS permitirá obter apoio na definição de indicadores e métodos de recolha de informação.
Será efectuado um diagnóstico de base e serão realizadas avaliações quinquenais, quer de processos quer de resultados. O Programa será alvo de avaliação de qualidade, a promover em articulação com o Instituto da Qualidade em Saúde (IQS).
Comissão científica
O Programa contará com o apoio científico de sociedades científicas e peritos nas diferentes áreas temáticas que o integram, com especial relevo para:
Conselhos e comissões nacionais;
Instituto de Cardiologia Preventiva;
Sociedades científicas;
Faculdades;
Peritos convidados.
Comissão de avaliação e acompanhamento
O Programa deverá ser alvo de avaliação externa a realizar em colaboração com o Observatório Nacional de Saúde e com o Instituto da Qualidade em Saúde (IQS).
Actividades de âmbito nacional
Actividades relacionadas com a estrutura e o sistema de avaliação do Programa
Definição da estrutura de coordenação e operacionalização do Programa.
Realização de um diagnóstico de base sobre saúde e estilos de vida da população.
Seminário, com apoio da OMS, para consensualização de indicadores de avaliação e métodos de recolha de informação.
Actividades focalizadas nos factores determinantes
Na equipa de execução nacional deverá ser designado um responsável por cada um dos factores determinantes de entre os elementos que a integram. A este responsável caberá proceder à recolha da informação pertinente no sentido da fundamentação da selecção das actividades a empreender, bem como promover a sua implementação, de forma integrada, no contexto das restantes actividades do Programa.
Os principais factores determinantes a considerar, no contexto do Programa, são:
Alimentação;
Tabaco;
Álcool;
Actividade física;
Gestão do stress.
Para cada um destes factores há necessidade de promover a sua caracterização epidemiológica, de calcular riscos atribuíveis e respectiva carga da doença e de analisar os aspectos comportamentais e ambientais que os condicionam, na população portuguesa, em termos nacionais e por regiões de saúde. Esta caracterização inicial não deverá, todavia, esquecer uma lógica de análise sistémica e holística, que permita compreender a ocorrência destes comportamentos numa perspectiva integrada de estilo de vida. Em síntese, cada um dos factores de risco deverá ser analisado tendo em consideração os seguintes aspectos:
Caracterização de cada um dos factores (dimensão, diferenças por sexo, grupo etário, classe sócio-profissional, regiões e tendências de evolução);
Análise dos determinantes comportamentais e ambientais de cada um dos factores;
Cálculo da carga da doença e risco atribuível a cada factor;
Identificação e selecção de estratégias;
Identificação de recursos e estabelecimento de parcerias;
Elaboração de planos de acção, anuais e de médio prazo;
Implementação;
Avaliação.
Actividades transversais aos diferentes factores determinantes
A implementação do Programa pressupõe um conjunto de actividades transversais que garantam a coesão e a integração global do Programa e impeçam a verticalização em função de cada factor de risco, essencialmente orientadas para a formação profissional, em especial de profissionais da saúde e da educação, e para a informação e educação para a saúde do grande público, através do recurso aos grandes meios de comunicação social. Destas actividades apontam-se as seguintes:
INTERNET site da DGS – informação para o público;
Televisão – realização de programas continuados sobre estilos de vida;
Formação de profissionais de saúde e de outras áreas pertinentes;
Realização de encontros nacionais e regionais para apresentação de experiências e resultados;
Abordagem dos factores determinantes em apreço no contexto de outros programas nacionais, como sejam o Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares, o Plano Oncológico Nacional, o Plano Nacional contra o Alcoolismo, o Plano Nacional de Controlo da Diabetes e o Plano Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas;
Abordagem dos factores determinantes em apreço no contexto de redes e projectos em curso – Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis, Rede de Escolas Promotoras da Saúde, Projecto Vida Activa Saudável no Local de Trabalho, entre outros.
Financiamento
O Programa carece de financiamento específico, a inscrever nas dotações orçamentais da Direcção-Geral de Saúde, dos centros regionais de saúde pública e dos centros de saúde onde o Programa for implementado, com base em orçamentos-programa anuais.
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Agradecimentos:
O director-geral da Saúde e a chefe da Divisão de Promoção e Educação para a Saúde agradecem os contributos de Prof. Doutor Fernando de Pádua, Dr. José Marinho Falcão, Dr. João Lavinha, Dr. João Breda, Dr.ª Manuela Cabral, Dr. Alexandre Diniz, Dr.ª Maria João Heitor, Dr.ª Maria João Quintela, Prof. Doutor Luís Sardinha, Dr. Ângelo de Sousa e Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis.
(nota 1) DALYs – disability adjusted life years. (Um DALY corresponde à perda de um ano de vida saudável